ნაწლავთა გაუვალობა ბავშვებში – გოგა ბახტაძე საშიში პათოლოგიის სიმპტომებსა და მკურნალობაზე

რას ნიშნავს ნაწლავთა გაუვალობა, რა სიმპტომები ახასიათებს მას და როგორია მისი მკურნალობის მეთოდი, როგორ განვასხვაოთ ყაბზობა და ნაწლავთა გაუვალობა, რამ შეიძლება გამოიწვიოს დეფეკაციის დროს სისხლდენა და რამდენად საყურადღებოა აღნიშნული პრობლემა – ამ და სხვა საინტერესო თემებზე ნატა ხარაშვილის გადაცემაში „სტუმრად ექიმთან“ „ჯეო ჰოსპიტალსის“ თბილისის კლინიკის ბავშვთა ქირურგიული დეპარტამენტის ხელმძღვანელმა, გოგა ბახტაძემ ისაუბრა.

ბატონო გოგა, რას ნიშნავს ნაწლავთა გაუვალობა, რა სიმპტომატიკა ახასიათებს მას და როდის უნდა მიიტანოს მშობელმა ეჭვი აღნიშნულ დიაგნოზზე?

გაუვალობა უამრავი სახის არსებობს, მაგალითად, შეძენილი, თანდაყოლილი. როცა თანდაყოლილი გაუვალობა სამშობიაროშივე ჩანს, დიაგნოზი იქვე ისმება და მშობელს თავიდანვე ეუბნებიან, რომ ბავშვს ეს პრობლემა აქვს და რომ ის სასწრაფოდ გადაუდებელ ქირურგიულ ოპერაციას საჭიროებს. არსებობს გაუვალობის რამდენიმე ტიპი, რომელიც თავიდანვე, დაბადებიდანვე არ ჩანს, რადგან თითქოს ბავშვი აბსოლუტურად ჯანმრთელი იბადება, არაფერი აწუხებს, თუმცა მერე, რამდენიმე კვირის, თვის ან წლის ასაკში, სხვადასხვა სიმპტომებით ვლინდება აღნიშნული პრობლემა. ძირითადად, ყველას აერთიანებს ის, რომ თვითონ ნაწლავის გამავლობა არის დაბრკოლებული და არ არის დეფეკაციის ჩვეულებრივი აქტი. თვითონ სიტყვა გაუვალობაც მიგვანიშნებს, რომ ამ დროს ნაწლავის გამავლობა არის დარღვეული. მას მოჰყვება ღებინება, მუცლის ტკივილი, სხვადასხვა დარღვევები, წონაში კლება, ინტოქსიკაცია, ტემპერატურის მომატება და ა.შ. არის გაუვალობის სხვადასხვა სახეობები, რომელთა განკურნებაც ქირურგიული ჩარევის გარეშე არ ხდება და როდესაც მშობელი უბრალოდ აკვირდება მდგომარეობას, ასე მხოლოდ დროს კარგავს, რადგან პაციენტის მდგომარეობა თანდათან უფრო უარესდება და ექიმთან მიმართვის დროს პაციენტის მდგომარეობა უკიდურესად დამძიმებული არის ხოლმე, რაც რისკის ქვეშ აყენებს შემდგომი მკურნალობის გამოსავალს, ასევე იზრდება რისკები და მკურნალობის ხანგრძლივობაც და უფრო სათუო ხდება დადებითი შედეგის მიღწევა.

როგორც აღნიშნეთ, მშობლები ხშირად აგვიანებენ მომართვიანობას, რა დროსაც ეს პათოლოგია კიდევ უფრო ღრმა სიმპტომებში გადადის. რამდენ ხანს, რა მოცემულობამდე  შეიძლება გაგრძელდეს დაავადების განვითარება?

ეს პროცესი შეიძლება გაგრძელდეს შეუქცევადად მანამ, სანამ პაციენტის მდგომარეობა უკიდურესად მძიმე არ გახდება, არ გამოიფიტება ორგანიზმი. მერე შეიძლება საკვების მიღება და ფეხით სიარულიც გაუჭირდეს პაციენტს. არის ასეთი თანდაყოლილი გაუვალობა – ჰირშპრუნგის დაავადება, რომელიც ერთ-ერთი ყველაზე გავრცელებული მსხვილი ნაწლავის გაუვალობის სახეა და ჩვილ ბავშვთა გაუვალობის 20-20 % ამ დაავადებით არის გამოწვეული. ამ დროს მსხვილი ნაწლავის გარკვეულ ნაწილში არ არის ნერვული უჯრედები, ნერვული განგლიები, რომლებიც ნაწლავის შეკუმშვებს, პერისტალტიკურ ტალღებს უზრუნველყოფენ, რომლის დროსაც ნაწლავის შიგთავსის ერთი ადგილიდან მეორეში გადანაცვლება ხდება. როდესაც ნაწლავის გარკვეულ ნაწილში ეს განგლიები არ არის, ის ნაწლავი უფუნქციოა, ის ვერ გადადევნის ნაწლავის შიგთავს მის შემდგომ ნაწილში და იქმნება ნაწლავის დაბრკოლება. თავიდან, მშობელი თითქოს ამას არ აქცევს ყურადღებას და ბავშვს ოყნის ან სხვადასხვა მედიკამენტის საშუალებით ეხმარება, მაგრამ ამ დროს ნაწლავის უფრო მეტი ნაწილის დაზიანება ხდება. ყოველი დაგვიანებული პერიოდი მდგომარეობის კიდევ უფრო დამძიმებას იწვევს და თუ დროული მომართვიანობის დროს მხოლოდ  აგანგლიოზური ნაწილის ამოჭრა ხდება, დაგვიანების შემთხვევაში შეიძლება ნაწლავის სხვა ნაწილიც იყოს გადაგვარებული, რადგან ამ დროს პათოლოგიურად იბერება ეს ნაწლავი და მისი გადაწელვა ხდება და შეიძლება, რომ ეს გადაწელილი ნაწილიც ამოსაკვეთი იყოს, რაც ნაწლავის დამოკლებას იწვევს. ნაწლავის დამოკლების შემდეგ მცირდება საკვები ნივთიერების ათვისება და ზოგჯერ შეიძლება იმდენად დაგვიანებული იყოს და იმდენად დიდი ნაწილი იყოს ამოსაკვეთი, რომ ეს ყველაფერი სიცოცხლესთან შეუთავსებელი იყოს ან ინვალიდად ჩაითვალოს პაციენტი. როგორც კი მშობელი შეატყობს, რომ ბავშვს არ აქვს რეგულარული ნაწლავთა მოქმედება, აუცილებლად უნდა მიმართოს სპეციალისტს.

როგორ უნდა განასხვაოს მშობელმა ყაბზობა და ნაწლავთა გაუვალობა?

არის ყაბზობები, რომელიც არასწორ კვებაზეა დამოკიდებული, რადგან ძირითადად ბავშვებისთვის საყვარელი პროდუქტები, შოკოლადი და ა.შ. მონელებისთვის კარგი არ არის. ზოგჯერ ბავშვი თავად ზარმაცობს და არ უნდა, რომ დროულად ჰქონდეს ნაწლავთა მოქმედება, რაც ფსიქოლოგიური მომენტია და ტოვებს 2-3 დღეს, რის შემდეგადაც უჭირს კუჭში გასვლა, რადგან ნაწლავთა ქვები ყალიბდება. თუ ეს ყველაფერი მოგვარდა, მაგრამ მაინც რჩება ის პრობლემა, რომ ბავშვს სჭირდება ოყნებით ან პრეპარატებით დახმარება, ამ შემთხვევაში უკვე გამოსარიცხია ქირურგიული მიზეზი. ამ დროს ყველაზე ხშირი მიზეზი ჰირშპრუნგის დაავადება შეიძლება იყოს, რამაც ბავშვთა ასაკში ქრონიკული ყაბზობა შეიძლება მოგვცეს. ქირურგმა კარგად იცის, თუ რა კვლევები უნდა ჩაუტაროს ასეთ პაციენტს. ერთ-ერთი უმნიშვნელოვანესია ანამნეზის შეკრება, სპეციალისტმა დეტალურად უნდა გამოჰკითხოს მშობელს, თუ რა შემთხვევაში აქვს ბავშვს ყაბზობა, უკავშირდება თუ არა ეს კვებას და ა.შ. როდესაც მიზეზი ქირურგიულია, ის სულ იქნება ერთი კვირის მერეც, ორი კვირის მერეც და ერთი თვის შემდეგაც. ჰირშპრუნგის დაავადებას, განსხვავებით კვებისმიერი მონელების დარღვევისგან, დაბრკოლება და ყაბზობის სიმპტომები მუდმივად აქვს. კლინიკურად გასინჯვის დროს ხდება მუცლის გასინჯვა, რექტალური გასინჯვა, რენტგენოლოგიური გამოკვლევა. თუ დამატებითი კვლევა გახდა საჭირო, კონტრასტული რენტგენოლოგიური კვლევა ტარდება. თუ ამ კვლევის შემდეგ საეჭვო იქნება ჰირშპრუნგის დიაგნოზი, მისი დიაგნოსტირების ოქროს სტანდარტად ნაწლავური ბიოფსიის აღება ითვლება, იმ ზონიდან, სადაც აგანგლიოზია. ბიოფსიის აღება ხდება უშუალოდ სწორი ნაწლავიდან, სადაც ამ დაავადების დროს ყოველთვის არის ხოლმე აგანგლიოზური ზონა და ბიოფსიური მასალა უკვე ზუსტ დიაგნოზს იძლევა, იმასთან დაკავშირებით არის თუ არა იქ ნერვული განგლიები. თუ აგანგლიოზი დადასტურდა, ერთადერთი მკურნალობის გზა ოპერაციული მკურნალობა, ინერვაციის არ მქონე ნაწლავის ამოკვეთა და მისი ჯანსაღი ნაწლავის მონაკვეთით ჩანაცვლებაა.

როდის ინიშნება აღნიშნული ქირურგიული ოპერაცია, მაშინ, როცა პაციენტი შესაბამისი სიმპტომებით მოდის სპეციალისტთან თუ არსებობს რაიმე კონკრეტული ასაკი, რა დროსაც ყველაზე მეტად მიზანშეწონილია მისი ჩატარება?

თუ ჰირშპრუნგის დაავადებაზე ვსაუბრობთ, ყოველი გადაცილებული დღე თუ თვე დაზიანებული ნაწლავის მონაკვეთის კიდევ უფრო გაზრდას იწვევს. რაც უფრო ადრე დაისმება დიაგნოზი და რაც უფრო ადრე ჩატარდება სწორი მკურნალობა, მით უფრო მეტია შანსი, რომ ბავშვი ოპერაციის შემდეგ სრულიად ჯანმრთელი იყოს და ნორმალურად განვითარდეს. დაგვიანების შემთხვევაში ოპერაციული ჩარევის მასშტაბიც და სიმძიმეც მეტია და რადგანაც უფრო მეტად მოკლდება ნაწლავი, ეს შემდგომ მისი ცხოვრების ხარისხზე ახდენს გავლენას.

არსებობს კიდევ გაუვალობის ერთი სახეობა, პილოროსტენოზი, რომელიც უშუალოდ დაწყებისთანავე მოითხოვს ჩარევას. ჰირშპრუნგის დროს მშობელი შეიძლება წლების განმავლობაში უყურებდეს ბავშვის დამძიმებას, მდგომარეობის გაუარესებას და აგვიანებდეს სპეციალისტთან მისვლას, მაგრამ პილოროსტენოზი კიდევ უფრო უარესი შემთხვევაა, რადგან რამდენიმე კვირის შემდეგ შეიძლება ისე დამძიმდეს ბავშვი, რომ გამოიფიტოს, მოხდეს დეჰიდრატაცია და დეკომპენსაციის სტადიაში გადავიდეს პილოროსტენოზი. ცნობისთვის, პილორუსი ეს არის საზღვარი კუჭსა და თორმეტგოჯა ნაწლავს შორის, რომელიც იჭერს მიღებულ საკვებს კუჭში, რომ მოინელოს და შემდეგ მონელებული მასა პილორუსის გავლით გადადის თორმეტგოჯა ნაწლავში. პოლოროსტენოზის პათოლოგიის დროს პილორუსის კუნთი პათოლოგიურად გასქელებული და გამკვრივებულია და ამის შედეგად ის გამავალი გზა, რაც საკვებმა უნდა გაიაროს, შევიწროებულია. დროსთან ერთად ეს შევიწროება კიდევ უფრო იმატებს. როგორც წესი, სიმპტომების გამოვლენა დაბადებიდან რამდენიმე კვირის შემდეგ იწყება და ძირითადად 2-დან 6 კვირის ვადაში ვლინდება. ზოგჯერ ბავშვი დაბადებიდან პირველი 2 კვირა თითქოს აბსოლუტურად ჯანმრთელია, არაფერი აწუხებს, მაგრამ ამ დროს პილოროსტენოზი აქვს, რომლის სიმპტომებიც რამდენიმე კვირის შემდეგ ვლინდება. თავიდან გამავლობა უმნიშვნელოდ არის დაკლებული, თუმცა თანდათან უფრო და უფრო იკლებს და ბოლოს პილორუსის გასასვლელის აბსოლუტურად ჩაკეტვით მთავრდება. შესაბამისად, ყოველი გადაცილებული დღე ბავშვის მდგომარეობის უფრო და უფრო გაუარესებას იწვევს. ზოგჯერ, პაციენტები ისეთ დაგვიანებულ მდგომარეობაში მოუყვანიათ, რომ პირველ ეტაპზე ოპერაციის გაკეთებაც შეუძლებელი ყოფილა მანამ, სანამ რეანიმაციაში არ მომხდარა მჟავა-ტუტოვანი წონასწორობის აღდგენა, გადასხმებით ბავშვის მოძლიერება და ა.შ.

პილოროსტენოზი თავიდან, 2-3 კვირის ასაკში, მსუბუქი წამოქაფებით ვლინდება, რასაც მშობლები ყურადღებას არ აქცევენ ხოლმე. დროის გასვლის შემდეგ ეს წამოქაფება უკვე ღებინებაში გადადის. პილოროსტენოზისთვის კი შეუპოვარი, შადრევანისებური ღებინებაა დამახასიათებელი, თუმცა ეს ყოველი საკვების მიღების შემდეგ არ ხდება, ბავშვი 1- 2 საკვებს მიიღებს, მესამეზე კი კუჭი ივსება, საკვები იმის იქით ვეღარ გადადის და რადგან სხვა გზა არ აქვს, უკან ამოდის. შემდეგ ბავშვი წყვეტს წონის მატებას და ნელ-ნელა იწყებს კლებას. სამწუხაროდ, გვქონია შემთხვევები, როცა 2-3 კვირის ასაკში დასწყებია ბავშვს პილოროსტენოზი და 3-6 თვის ასაკში, აბსოლუტურად დამძიმებული მდგომარეობით მოუმართავთ, რაც, რა თქმა უნდა, არასწორია. აღსანიშნავია, რომ ნაღებინები მასა, რძე, არ უნდა შეიცავდეს ნაწლავის შიგთავსს და ნაღველს. პილოროსტენოზის დიაგნოსტირება საკმაოდ მარტივია. არის კვლევის ქირურგიული მეთოდებიც. როდესაც ბავშვი არ ტირის, შეიძლება ხელით მუცლის ღრუში, პალპაციით გაისინჯოს, გამკვრივებულია თუ არა პილორუსი. ეჭვის მიტანის შემდგომ უკვე არსებობს ისეთი კვლევები, რომლებიც ზუსტ დიაგნოზს სვამს, მაგალითად, ექოსკოპია. ბავშვთა კვალიფიცირებულ ექოსკოპისტს შეუძლია, რომ ექოსკოპიური კვლევით ნახოს გასქელებული პილორუსის კედელი, რომელიც დასაშვებ ნორმას აღემატება. როდესაც ექოსკოპისტი ასეთ სურათს ნახავს, ეს უკვე უტყუარი ნიშანია იმის, რომ ბავშვს ოპერაციული მკურნალობა სჭირდება.

რამდენად ხშირია თქვენს მიერ აღნიშნული პათოლოგიები და არსებობს თუ არა რაიმე კვლევა, რაც მათ წარმომავლობაზე და გამომწვევ მიზეზებზე მიანიშნებს?

საბედნიეროდ, ნაწლავთა გაუვალობა საკმაოდ იშვიათია, არის იმაზე იშვიათი ვიდრე თიაქრები და სხვა მსუბუქი დაავადებები. შეიძლება, 1000 ბავშვიდან ერთს ჰქონდეს პილოროსტენოზი და 10 000-დან ერთს ჰქონდეს ჰირშპრუნგის დაავადება. აუცილებლად ყველამ უნდა გაითვალისწინოს, თუ რა შეიძლება მოჰყვეს დაგვიანებულ დიაგნოსტიკას. რაც უფრო მალე მოხდება დაავადების დიაგნოსტიკა და მკურნალობა, მით უფრო მოკლდება რეაბილიტაციის პერიოდიც.

არის გაუვალობები, რომლებიც გენეტიკურად შეიძლება ჰქონდეს მშობელსაც და ბავშვსაც, თუმცა ხდება ისეც, რომ ახლო ნათესაობაში არავის აღენიშნება მსგავსი პრობლემა, მაგრამ ბავშვს მაინც აქვს ეს თანდაყოლილი გაუვალობის ნაირსახეობები, ანუ არ არის აუცილებელი, რომ ეს გენეტიკური ფაქტორით იყოს გამოწვეული.

თუ დროულად მოხდება ჩარევა, ქირურგიული მკურნალობა უზრუნველყოფს საბოლოო განკურნებას?

თუ არ მოხდება დაგვიანება და ნაწლავის სხვა ნაწილი ვერ მოასწრებს გადაგვარებას და თუ დროულად მოგვმართავენ, ამ შემთხვევაში, ერთი ოპერაციით, მინიმალური ტრავმით, მუცლის გახსნის გარეშეც შეიძლება ამ ოპერაციის გაკეთება. არის ოპერაციის უახლესი მეთოდი, რომელიც ანალურად, სწორი ნაწლავიდან მიდგომით ტარდება, ოღონდ ეს დროული მომართვიანობის შემთხვევაში. დაგვიანების შემთხვევაში, შეიძლება, ერთი ქირურგიული ჩარევა არც იყოს საკმარისი და პაციენტს განკურნებისთვის რამდენიმე ჩარევა დასჭირდეს. სამწუხაროდ, ჰირშპრუნგის დაავადების დროს ძირითადად დაგვიანებით მოგვმართავენ და უმეტეს შემთხვევაში, შეუძლებელია, ამ პრობლემის რადიკალურად ერთი ოპერაციით მოგვარება და ოპერაციების ეტაპებად დაყოფა გვჭირდება. დაგვიანებული მომართვიანობის დროს უკვე მუცლის გახსნის და დიდი მასშტაბის ოპერაციის ჩატარების აუცილებლობა დგება.

ბავშვთა ასაკში უამრავმა მიზეზმა, მაგალითად, ნაწლავურმა ინფექციამ, შეიძლება გამოიწვიოს სისხლდენა დეფეკაციის დროს. ამ შემთხვევაში, როდის გვაქვს საქმე საშიშ მდგომარეობასთან?

ნაწლავურ ინფექციაზე უნდა ვიფიქროთ მაშინ, როცა ეს ნაწლავური მასებიც არის თხიერი, როდესაც პაციენტს აქვს დიარეა და სისხლთან გარეულია მომწვანო მასები, როდესაც პაციენტს აღენიშნება მუცლის მოვლითი ტკივილი, ტემპერატურა და ა.შ. , თუმცა ბავშვთა ასაკში სისხლდენის გამომწვევი სხვა მიზეზებიც არსებობს და ხშირადაც მოგვმართავენ ამ პრობლემით, მაგრამ, საბედნიეროდ, ხშირ შემთხვევაში, მიზეზი მსუბუქი არის ხოლმე და არ მოიცავს სასიცოცხლო რისკებს. უმეტეს შემთხვევაში, გასინჯვის შემდეგ, ირკვევა ხოლმე, რომ სისხლდენის მიზეზი ყაბზობის ფონზე განვითარებული უმნიშვნელო ნახეთქი არის ხოლმე, რაც ადვილად ინახება ექიმის მიერ სწორი ნაწლავის დათვალიერებით და აღნიშნული პრობლემა საკმაოდ ადვილად მოგვარებადია, მას არც სტაციონარში დაწვენა სჭირდება და მით უმეტეს, არც ოპერაციული ჩარევა. ბავშვს უბრალოდ ენიშნება ადგილობრივი და დასალევი მედიკამენტები, რომლებიც ხელს უწყობს ნახეთქის ადვილად შეხორცებას. ზოგიერთ შემთხვევაში სისხლდენის ბერად საყურადღებო მიზეზებიც არსებობს. ექიმმა, სისხლის ფერის მიხედვითაც შეიძლება ივარაუდოს, თუ რა ნაწილიდან ხდება სისხლდენა, წვრილი ნაწლავიდან, მსხვილი ნაწლავიდან თუ კუჭიდან. მაგალითისთვის, კუჭიდან და თორმეტგოჯადან განვითარებული სისხლდენა ყოველთვის შავია და პაციენტს ამ დროს შავი ფერის ნაწლავური მასები აღენიშნება. წვრილი ნაწლავიდან სისხლდენის დროს უფრო მუქი, შინდისფერი სისხლი არის ხოლმე. ეს სისხლდენა შეიძლება სხვადასხვა მიზეზმა მოგვცეს, ყველაზე გავრცელებული კი წვრილი ნაწლავიდან სისხლდენის დროს მეკელის დივერტიკულიდან სისხლდენაა. მეკელის დივერტიკული გახლავთ პატარა წანაზარდი ნაწლავზე, რომელიც ნორმით არ უნდა იყოს და ის 1000-დან მხოლოდ 2-3 ბავშვს აქვს. შეიძლება, ადამიანმა მთელი ცხოვრება ვერ გაიგოს, რომ მეკელის დივერქტიკული აქვს, მაგრამ ზოგჯერ შეიძლება, რომ მან სისხლდენა გამოიწვიოს. ეს არის რუდიმენტული ორგანო, რომელიც შეიცავს ისეთ შემადგენლობას, კუჭის და პანკრეასის უჯრედებს, რომელთაც, წესით, იმ ადგილას ნაწლავი არ უნდა შეიცავდეს, ამიტომ ის წყლულდება, ზიანდება ლორწოვანი სისხლძარღვები და მოდის სისხლი.

წვრილი ნაწლავიდან სისხლდენა შეიძლება თვითონ გაუვალობამაც მოგვცეს. ნაწლავის გაუვალობის ერთ-ერთი სახეობაა ინვაგინაცია, რა დროსაც ნაწლავი ნაწლავში იჭედება და მასაც თან ახლავს სისხლდენა.

გადაუდებელ ქირურგიულ ჩარევას და ოპერაციულ მკურნალობას საჭიროებს მეკელის დივექტრიკულიდან სისხლდენაც, წვრილი ნაწლავიდან სისხლდენაც და ინვაგინაციაც.

არის მსხვილი ნაწლავიდან არსებული სისხლდენები, რომელთაც ახასიათებთ არა მუქი, არამედ უფრო ღია, ალისფერი, ჟოლოსფერი სისხლი და შეიძლება, გამოწვეული იყოს ნაწლავის პოლიპით. ასეთ დროს ბავშვს არ აქვს ყაბზობა, არ უჭირს დეფეკაცია, არც ტკივილი აქვს, არც ნახეთქი, მაგრამ გაუგებარი მიზეზით მაინც არის ღია ფერის სისხლი. ამ დროს უნდა ვივარაუდოთ პოლიპზე და ბავშვს უნდა ჩავუტაროთ კვლევა, კოლონოსკოპია. პოლიპის მოცილება ენდოსკოპიურად კოლონოსკოპიის ჩატარების დროსაც შეიძლება მოხდეს, მას არ სჭირდება ოპერაცია მუცლის გახსნით.

არსებობს თუ არა რაიმე ტიპის ლაბორატორიული კვლევა, რომელიც მიანიშნებს, რომ რაღაც პარამეტრი ბავშვთან იმდენად დარღვეულია, რომ იქ იმ ტიპის პრობლემაა, რომელიც აუცილებლად ქირურგის დახმარებას საჭიროებს?

როგორც წესი, მარტო სისხლის ანალიზი საკმარისი არ არის და ანალიზში არსებული ცვლილებები სიმპტომებთან კორელაციაშია მნიშვნელოვანი, რადგან ანალიზში არსებული ცვლილებების მიზეზი შეიძლება სხვადასხვა დარღვევები იყოს, არ არის სავალდებულო, რომ მიზეზი მაინც და მაინც ქირურგიული, ნაწლავური ანთება იყოს. ასევე მარტო ექოსკოპიით დადგენა, თუ სიმპტომები არ არის, საკმარისი არ არის. საერთო სურათი გვიჩვენებს, თუ რა მკურნალობა სჭირდება პაციენტს.