რატომ არის ფაგოთერაპია ეფექტური, როცა ანტიბიოტიკი ვერ გვშველის? – ექიმ ლია ნადარეიშვილის რეკომენდაციები გადაცემაში „სტუმრად ექიმთან“

„მუშაობის რა მექანიზმი აქვთ ფაგებს და რა დაავადებების, პრობლემების დროს არის მათი გამოყენება ეფექტური, ახასიათებთ თუ არა ფაგებს უკუჩვენება, გართულებები და სამომავლოდ ჩაანაცვლებენ თუ არა ისინი სხვა მედიკამენტებს“ – ამ და სხვა საინტერესო თემებზე ნატა ხარაშვილის გადაცემაში „სტუმრად ექიმთან“ „ელიავას საერთაშორისო ფაგოთერაპიული ცენტრის“ ექიმმა, ლია ნადარეშვილმა ისაუბრა.

ქალბატონო ლია, მუშაობის რა მექანიზმი აქვთ ფაგებს და რამდენად ეფექტურია მათი გამოყენება კუჭ-ნაწლავის სხვადასხვა პრობლემების დროს?

ბაქტერიოფაგები არის ბაქტერიის ვირუსი. ეს არის ბუნებაში არსებული ბაქტერიის მტერი და ის შლის ბაქტერიებს. ფაგები დედამიწაზე გავრცელებულ ცოცხალ ორგანიზმებს შორის ერთ-ერთი ყველაზე მრავალრიცხოვანი, გავრცელებული მიკროორგანიზმებია.

რადგან ჩვენ ვსაუბრობთ ფაგების გამოყენებაზე, სამკურნალო მიზნით, ძალიან მნიშვნელოვანია, აღვნიშნოთ, რომ ფაგებს ძალიან სპეციფიკური მოქმედება ახასიათებთ. ეს სპეციფიკურობა გულისხმობს იმას, რომ ყველა ბაქტერიას ბუნებაში თავისი ჰომოლოგიური ფაგი ჰყავს. ერთ ფაგს ერთი ბაქტერიის დაინფიცირება შეუძლია და ბაქტერიოფაგის ეს სპეციფიკურობა საშუალებას იძლევა, რომ მან ჩვენს ორგანიზმში, როგორც პრეპარატმა, ამორჩევითად, მიზნობრივად, კონკრეტულ ბაქტერიაზე იმუშაოს და არ დააზიანოს სხვა ბაქტერიები.

მისი ეს თვისება ძალიან მნიშვნელოვანია, სწორედ მაშინ, როდესაც ჩვენ კუჭ-ნაწლავის დაავადებებზე, განსაკუთრებით, ნაწლავის მიკრობიომის დარღვევაზე ვსაუბრობთ, რადგან ამ დროს, ძალიან მნიშვნელოვანია, რომ პრეპარატი ამორჩევითად, მიზნობრივად მოქმედებდეს კონკრეტულ ბაქტერიაზე და არა სხვა, ნორმალურ ბაქტერიებზე.

რა სიმპტომებით ვლინდება ნაწლავის მიკრობიომის დარღვევა, როგორ ხდება დიაგნოზამდე მისვლა და როდის ინიშნება ფაგიოთერაპია?

მიკრობიომი ეს არის ტრილიონობით მიკროორგანიზმი ადამიანის სხეულში, როგორც კანზე, ისე ლორწოვან გარსზე. ეს არის ერთობლიობა, ორგანიზმების დიდი ეკოსისტემა, რომელშიც შედიან ვირუსები, ფაგები, სხვადასხვა მიკროორგანიზმები და მათ შორის, რა თქმა უნდა, დიდი ადგილი უკავიათ ბაქტერიებსაც.

შეიძლება, ჩვენ ვისაუბროთ მთელი ორგანიზმის მიკრობიომზე, ანუ საერთო მიკრობიომზე, მაგალითად, ცხვირ-ხახის, სასუნთქი სისტემების, საშარდე სისტემის და ა.შ. , მაგრამ მთავარი, ცენტრალური როლი, ცენტრალური ადგილი ამ მიკობიომში ნაწლავს უკავია, საუბარია, განსაკუთრებით, მსხვილ ნაწლავზე. სწორედ მსხვილი ნაწლავი არის ის ადგილი, სადაც მთელი ეს ეკოსისტემა არის განლაგებული. სწორად აქ არის შენარჩუნებული ასეთი ბალანსი, როდესაც ჩვენ შეგვიძლია, აქ არსებული ბაქტერიები დავყოთ ცუდ და ე.წ. კარგ, მეგობარ ბაქტერიებად, ანუ ნორმალურ ფლორად, რასაც უდიდესი როლი აქვს. აღნიშნულ როლში იგულისხმება საჭმლის მონელებაში მონაწილეობა, ის, რომ თავიანთი არსებობით, იმით, რომ კოლონიზებული აქვთ ლორწოვანი გარსები, ნაწლავს სხვა მიკროორგანიზმების იქ დასახლებისგან იცავენ.

ბოლო დროს, ძალიან ღრმად შეისწავლეს მიკრობიომი, უდიდესი პროექტები განხორციელდა და აღმოჩნდა, რომ მიკრობიომის დარღვევა სხვა ქრონიკული დაავადებების წარმოქმნაში უდიდეს როლს ასრულებს, ეს განსაკუთრებით ეხება მეტაბოლურ დაავადებებს, სიმსუქნეს, გულ-სისხლძარღვთა სისტემის დაავადებებს. განსაკუთრებით საინტერესოა მისი როლი ნერვული სისტემის დაავადებების წარმოშობაში. ნანახი იქნა პირდაპირი კავშირი ნაწლავსა და ტვინს შორის, რასაც ნაწლავ-ტვინის ღერძიც კი დაერქვა. სწორედ ამ შემთხვევაში, ჩვენ შეიძლება, ძალიან პერსპექტიულად დავინახოთ ბაქტერიოფაგების მოქმედება ამ კონკრეტული მიკრობიომის დარღვევის დროს.

რაც შეეხება მიკრობიომის დარღვევის სიმპტომებს, რა თქმა უნდა, ისეთი კონკრეტული სიმპტომი, რომელიც მხოლოდ მას ახასიათებს, არ არსებობს, მაგრამ საჭმლის მონელების დარღვევა ერთ-ერთი პირველი და მნიშვნელოვანი სიმპტომია. როდესაც თავის პირდაპირ როლს ვეღარ ასრულებენ ეს ბაქტერიები და მიკრობიომი, სხვადასხვა პათოლოგიური ცვლილებები იწყება.

თქვენი დაკვირვებით, რა ტიპის პათოლოგიასთან აქვს ფაგიოთერაპიას განსაკუთრებით კარგი ეფექტი?

რა თქმა უნდა, გასაკვირი არ იქნება, თუ ვიტყვით, რომ ბაქტერიოფაგები, პირველ რიგში, მიზნობრივი თერაპიისთვის გამოიყენება, ანუ როდესაც ჩვენ ზუსტად ვიცით პრობლემის გამომწვევი ბაქტერია და ამ ბაქტერიას ვუმიზნებთ მის კონკრეტულ ბაქტერიოფაგს.

ნაწლავური მწვავე ინფექციების, ენტერიტების დროს, რომლებიც გამოწვეულია ისეთი ბაქტერიებით, როგორიცაა, მაგალითად, შიგელა, სალმონელა, ასევე დიზინტერიის დროს, რა თქმა უნდა,  ფაგი ნამდვილად იდეალურად და ეფექტურად მუშაობს.

როგორც ვთქვით, ფაგს ძალიან საინტერესო როლი აქვს მიკრობიომის დარღვევის დროს. ჩვენ, ასევე, ხაზი გავუსვით ბაქტერიოფაგის სპეციფიკურობას და იმას, რომ ის ნორმალურ ბაქტერიებს არ აზიანებს, რომ ის გამიზნულად მოქმედებს.

არის ისეთი დაავადებები, რომლებიც დაკავშირებულია მიკრობიომის დარღვევასთან, მაგალითად, ფუნქციური დარღვევები, გაღიზიანებული ნაწლავის სინდრომი, ბაქტერიების ჭარბი ზრდის სინდრომი…

ასევე, უკვე დადასტურებულია მიკრობიომის დარღვევის დიდი როლი არა ფუნქციური, არამედ ორგანული, ანთებითი დაავადებების დროსაც, მაგალითად, როგორიცაა კრონის დაავადება, სპეციფიკური წყლულოვანი კოლიტი და სხვა.

როდესაც მიკრობიომის დარღვევა ხდება, ამ დროს, ხდება იმუნომარეგულირებელი დარღვევები, რაც შემდეგ სწორედ ამ დაავადებებს უკავშირდება და განიხილავენ, როგორც ავტოიმუნური ხასიათის დაავადებებს. სწორედ ასეთი სერიოზული მიზეზ-შედეგობრივი კავშირი არსებობს ამ დაავადებებს შორის.

ფაგის გამოყენება შესაძლებელია, როგორც ნაწლავების პირდაპირი ინფექციების დროს, ასევე ანთებითი დაავადებების დროს და ფუნქციური დაავადებების დროს.

მსოფლიოს პრობლემაა ანტიბიოტიკების არამიზნობრივად გამოყენება და ანტიბიოტიკებისადმი რეზისტენტობა… მაშინ, როცა ანტიბიოტიკი აღარ მოქმედებს, შესაძლოა თუ არა, სწორედ ფაგებმა გაანადგუროს ის მავნებელი ბაქტერიები?

დიახ, შესაძლებელია.

რა თქმა უნდა, ანტიბიოტიკებისადმი რეზისტენტობა მართლა უდიდესი პრობლემაა. ეს რეზისტენტობა ამჟამად ყველაზე დიდი სამეცნიერო და სამედიცინო პრობლემაა. „ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციას“ ამ თემასთან დაკავშირებით გლობალური განგაში აქვს გამოცხადებული. 2013 წლიდან, უკვე შეიძლება, რომ ანტიბიოტიკებისადმი რეზისტენტობა თავისი მნიშვნელობით კლიმატურ ცვლილებებს შევადაროთ. ბაქტერიები ძალიან, ძალიან გამძლეები გახდნენ, სწორედ ამას ნიშნავს რეზისტენტობა, არადა ბაქტერიებთან ბრძოლის სხვა საშუალება მედიცინაში, ფაქტობრივად, არ არსებობს.

პროგნოზების მიხედვით, ალბათ, ძალიან მალე მთლიანად ამოიწურება ანტიბიოტიკების რაოდენობა, რადგან ძალიან რთულდება ახალი ანტიბიოტიკების მოძებნა, რომლებიც ბაქტერიების წინააღმდეგ იმუშავებენ.

ბუნებრივია, მსოფლიოს გარშემო ყველა ფიქრობს, რომ ეს მულტირეზისტენტული ბაქტერიების პრობლემა გადაიჭრას. შესაბამისად, ეძებენ გზებს, გამოსავალს. ამასთან დაკავშირებით, რამდენიმე სერიოზული მიმართულებაა მონიშნული და მიმდინარეობს მუშაობა. შეგვიძლია ვთქვათ, რომ მათ შორის, პრობლემის გადაჭრის ერთ-ერთ მნიშვნელოვან გზად ფაგოთერაპია არის მიჩნეული. ამ სფეროში უკვე ყველამ იცის, რომ ფაგები ანტიბიოტიკების ბუნებრივ მტრებს წარმოადგენენ და ამავე დროს, მათ შეუძლიათ, დააზიანონ ანტიბიოტიკო რეზისტენტული ბაქტერიები. მაშინ, როდესაც ანტიბიოტიკიკი აღარ მუშაობს, შეგვიძლია, ფაგი ვამუშაოთ. რა თქმა უნდა, უკვე არსებობს დიდი გამოცდილება ამასთან დაკავშირებით, იგივე ჩვენს კლინიკაში. შესაბამისად, ამაზე მუშაობა მიმდინარეობს.

ვიცით, რომ ზედა სასუნთქი გზების და მასთან დაკავშირებული პრობლემების დროს, მაგალითად, სიუნუსიტების, სტაფილოკოკის, ტონზილიტების დროს, ფაგებს ძალიან დიდი ეფექტი აქვს. მართლაც ასეთი კარგი ეფექტი აქვს ფაგებს ამ მიმართულებით?

სასუნთქი გზების, მათ შორის, არა მხოლოდ ზედა სასუნთქი გზების, არამედ ფილტვების ისეთი დაავადებების დროსაც, როცა დაავადება ბაქტერიული ინფექციით არის გართულებული ან ბაქტერიული ინფექცია პირდაპირ ეტიოლოგიურ ფაქტორს წარმოადგენს, ბუნებრივია, მკურნალობის თვალსაზრისით, ფაგოთერაპია ძალიან პერსპექტიულად გამოიყურება.

ფაგოთერაპია არის ფაგების ორგანიზმში შეყვანა. დამზადებული არის პრეპარატი, რომელიც შეიცავს კონკრეტული ბაქტერიების წინააღმდეგ მოქმედ ბაქტერიოფაგებს. კოქტეილების სახით გვაქვს ეს ყველაფერი და მათ შორის, ამ კოქტეილში შედის  ზედა და ქვედა სასუნთქი გზების ქრონიკული ინფექციების გამომწვევი ბაქტერიების საწინააღმდეგო ფაგები. ძირითადად ეს არის სტრეპტოკოკების ჯგუფის ბაქტერიები, სტაფილოკოკის ჯგუფის ბაქტერიები და სხვა. სხვათა შორის, ბევრი მათგანი, ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის მიერ, საგანგაშო სიაში არის შეყვანილი.

ფაგები შეიძლება გამოვიყენოთ უშუალოდ ბაქტერიების კოლონიაზაციის ადგილას. ამ მხრივ, სასუნთქი გზები შედარებით ადვილად ხელმისაწვდომია, განსაკუთრებით ზედა სასუნთქი გზები, ისევე, როგორც საჭმლის მომნელებელი სისტემა.

ზედა სასუნთქ გზებში ფაგებს ინჰალაციის სახით ვიყენებთ. ძალიან მნიშვნელოვანი თვისებაა, რომ ფაგებს ქსოვილებში კარგი შეღწევადობა ახასიათებთ.

ჩვენ საინტერესო გამოცდილება გვაქვს ძალიან საჭირბოროტო დიაგნოზებთან დაკავშირებით, მაგალითად,  ფილტვების ისეთ დაავადებებთან დაკავშირებით, როგორიცაა ბრონქოექტაზიები, ცისტური ფიბროზები, რომლებიც შემდგომ, გართულებულია ამ ბაქტერიული ინფექციებით. ამ შემთხვევაში, ფაგი, ინფექციის კონტროლის თვალსაზრისით, ძალიან სერიოზულ, პერსპექტიულ მკურნალობას წარმოადგენს. უკვე, სერიოზული პრაქტიკა გვაქვს იმის, რომ ფაგებით ძალიან კარგი შედეგები შეიძლება მივიღოთ. 

გამოიყენება თუ არა ფაგები სხვა პრეპარატებთან კომბინაციაში და არსებობს თუ არა უკუჩვენება, როდესაც ფაგების დანიშვნა არ შეიძლება?

ფაგები სრულიად უსაფრთხოა ადამიანისთვის, ისინი არ მოქმედებენ მაკროორგანიზმზე, არც მცენარეების, არც ცხოველების შემთხვევაში, არ ეხებიან მათ ფერმენტულ სისტემებს. შესაბამისად, ფაგებს გვერდითი ეფექტებიც, ფაქტობრივად, თითქმის, არ ახასიათებს.

სრულიად შესაძლებელია მათი სხვა პრეპარატებთან ერთად გამოყენებაც. განსაკუთრებით აღსანიშნავია მათი ანტიბიოტიკებთან ერთად გამოყენება. უკვე ძალიან სერიოზულად დადასტურებული, ღრმად მეცნიერულად შესწავლილია, რომ ფაგებს და ანტიბიოტიკებს ერთად მიღებისას ახასიათებთ სინერგია და როდესაც ძალიან სერიოზული, ქრონიკული, განუკურნებელი ინფექციები გვაქვს, ამ დროს, მათი ერთად გამოყენება ძალიან ეფექტურია.

რა როლი აქვს ფაგებს შარდ-სასქესო სისტემის ინფექციების დროს და თქვენს პრაქტიკაში რამდენად კარგი შედეგები მიგიღიათ ამ კუთხით?

ძალიან სერიოზული პრობლემა არის საშარდე გზების და ზოგადად, უროგენიტალური გზების მორეციდივე ინფექციები, როგორც ქალებში, ისე მამაკაცებში. ჩვენ ხშირად შევხვედრილვართ ისეთ პრობლემებს, როდესაც გვაქვს კათეტერთან ასოცირებული ინფექციები, რადგან ასეთ დროს, რა თქმა უნდა, განსაკუთრებით უფრო ხშირია ქრონიკული ბაქტერიული ინფექციის განვითარება. ყველაზე ხშირი ინფექციები, რაც საშარდე გზებში არის ხოლმე, გახლავთ ძირითადად ნაწლავური ჯგუფის ინფექციები, ნაწლავის ჩხირი, ენტეროკოკი, თუმცა ამ ბოლო პერიოდში, ისეთი ბაქტერიები გააქტიურდნენ, რომლებსაც ადრე საერთოდ არ მოიაზრებდნენ პათოგენურ ბაქტერიებად, მაგალითად, სტაფილოკოკის ე.წ. არაპათოგნეური ფორმები, ქრონიკული ცისტიტი, ქრონიკული ურეთრიტი, ვაგინიტი, პროსტატიტები…

ჩვენ ძალიან დიდი გამოცდილება დაგვიგროვდა, გვყავს პაციენტები, რომლებიც ევროპის სხვადასხვა ქვეყნებიდან და ამერიკიდანაც კი ჩამოდიან ჩვენთან ამ ქრონიკული ინფექციების სამკურნალოდ.

ჩამოთვლილ პრობლემებს მორეციდივე ხასიათი აქვს და ბუნებრივია, პირველ რიგში, ეს ანტიბიოტიკორეზისტენტობას უკავშირდება.

ძალიან მნიშვნელოვანია ერთი სიტყვა, რომელიც ყველა ისეთმა პაციენტმა იცის, რომელსაც ასეთი ქრონიკული ინფექცია აქვს და ეს არის ბიოფილმების წარმოება, რომელსაც ბაქტერიები აშენებენ ამ ქრონიკული ინფექციების დროს.

არის ასეთი სტატისტიკა, რომ შარდ-სასქესო სისტემის ქრონიკული ინფექციების 80 %-მდე იქმნება პოლიმიკრობული მულტიბაქტერიული ბიოფილმები, როდესაც რამდენიმე ბაქტერია ერთდროულად ახდენს ლორწოვანი გარსების კოლონიზაციას. გვაქვს ძალიან სერიოზული გამოცდილება, კი, არც ისე მარტივია, რომ პირდაპირ მივაწოდოთ ფაგები, თუმცა შესაძლებელია, საშარდე გზებში, იგივე გინეკოლოგიური პრობლემების დროს, ინსტილაციების საშუალებით ფაგების მიწოდება.

გვაქვს სანთლების ფორმებიც და ვაგინალური, რექტალური სანთლების სახითაც ვიყენებთ ფაგებს.

მკითხეთ, თუ ყოფილა განკურნების შემთხვევებიო და რა თქმა უნდა, ყოფილა. ამასთან დაკავშირებით ჩვენ საერთაშორისო ჟურნალებშიც გვაქვს გამოქვეყნებული რამდენიმე სტატია , სადაც აღვწერეთ შემთხვევები, როდესაც ქრონიკული პროსტატიტების და საშარდე გზების ქრონიკული ინფექციების დროს ძალიან სერიოზული შედეგები მივიღეთ.

პაციენტები ხშირად აზიარებენ, რომ ფაგების გამოყენების შემდეგ, კარგი შედეგი დაუდგათ, თუმცა არის თუ არა ეს საკითხი ძალიან ინდივიდუალური? შეიძლება, რომ ზოგიერთ პაციენტთან ძალიან კარგად იმუშაოს ფაგიოთერაპიამ და ზოგიერთ პაციენტთან შედეგი არ ჰქონდეს?

საქმე ის არის, რომ მედიცინაში ყოველთვის ყველაფერი ძალიან ინდივიდუალურია. ჩვენ ვართ ინდივიდები და ჩვენი ორგანიზმებიც ძალიან ინდივიდუალურია.

შეიძლება, რომ ფაგოთერაპია პერსონალიზებულ თერაპიას მივაკუთვნოთ, რადგან ასეთი დადგენილი სტანდარტები არ არის, კი, ძალიან ვცდილობთ, რომ სტანდარტული გავხადოთ, გვაქვს კიდეც რაღაც სტანდარტები, თუმცა ბოლომდე ასე არ არის. დოზას, ყველაფერს ინდივიდუალურად ვითვალისწინებთ.

მინდა აღვნიშნო, თუ რატომ არის ფაგოთერაპია განსაკუთრებით აქტუალური ამ ანტიბიოტიკორეზისტენტობის ფონზე… თუ ფაგების მიმართაც ექნება ბაქტერიას რეზისტენტობა და ასეთი შემთხვევებიც არის, არის საშუალება, რომ სპეციალური, პერსონალური ფაგი გაკეთდეს, ანუ უსაზღვრო არის იმის შესაძლებლობა, რომ ჩვენ ზუსტად მოვძებნოთ ფაგი კონკრეტული ბაქტერიის წინააღმდეგ. ბევრი ჩვენი პაციენტი ასეთი პერსონალური ფაგებით მკურნალობით გამოჯანმრთელდა.

რა თქმა უნდა, პაციენტებს შორის არის განსხვავება და ყველგან 100 %-ით ვერ მივიღებთ შედეგს და ეს არ ეხება მხოლოდ ფაგოთერაპიას, ეს ეხება ზოგადად მედიცინას, რადგან შედეგი ბევრ სხვა ფაქტორზეც არის დამოკიდებული.

ძალიან მნიშვნელოვანი არის ის, რომ ჩვენ ყველა შემთხვევაში შეგვიძლია ანტიბიოტიკი ფაგით ჩავანაცვლოთ. თუ კი პაციენტს წლების განმავლობაში აქვს ანტიბიოტიკების მიღების აუცილებლობა, თუ ანტიბიოტიკს ჩავანაცვლებთ ფაგით, რომელსაც არ აქვს გვერდითი ეფექტები, რომელიც უფრო ბუნებრივია, რა თქმა უნდა, ეს ძალიან დიდი შედეგია.

როგორ განისაზღვრება დოზები და მკურნალობის ხანგრძლივობა, თქვენი აზრით, შესაძლოა, რომ მომავალში ფაგებმა ძალიან ბევრი მედიკამენტი ჩაანაცვლოს, ხედავთ მას როგორც მომავლის მედიცინას?

დიახ, რა თქმა უნდა, ეს ნამდვილად ასეა, რადგან სწორედ ახლა არის ფაგოთერაპიის ბუმი. ბევრ წამყვან სახელმწიფოში მთავრობის დონეზე ხდება იმის განხილვა, თუ როგორ გაუმკლავდნენ ანტიბიოტიკორეზისტენტობას და ბუნებრივია, ეს ფაგოთერაპიას, გარკვეულ წილად, მომავლის მედიცინის პერსპექტივას ანიჭებს.

ფაგებით თერაპიის ხანგრძლივობა შემოსაზღვრული არ არის. არსებობს დაავადებები, რომელთა დროსაც ინფექციის კონტროლი მთელი ცხოვრების მანძილზეა საჭირო, ეს ეხება ბევრ გენეტიკურ დაავადებას, ისეთ დაავადებებს, რომელთა დროსაც იმდენად შეცვლილია ორგანოების კონდიცია, მდგომარეობა, რომ იქ ბაქტერიების გამრავლებისთვის ძალიან სერიოზული გარემო არის შექმნილი, შესაბამისად, ის მუდმივად საჭიროებს პრევენციას, მკურნალობას ანტიბაქტერიული საშუალებებით და ასეთ შემთხვევაში, ფაგების გამოყენება, როგორც პრევენციის, ისე მკურნალობის კუთხით, რა თქმა უნდა, ბევრად უპირატესია, ვიდრე ანტიბიოტიკებით.

რაც შეეხება მედიკამენტების ჩანაცვლებას, პროგნოზებიდან გამომდინარე, რომლის მიხედვითაც, 2050 წლისთვის საერთოდ აღარ იმუშავებს და იქნება ანტიბიოტიკები, ბუნებრივია, სხვა გზა არც იქნება. არის რამდენიმე პერსპექტიული მიმართულება, რომელიც ასევე განიხილება, მაგრამ, მათ შორის, ფაგოთერაპია ერთ-ერთი ყველაზე პერსპექტიულია. მინდა, სიამაყით ვთქვა, რომ საქართველო ამ კუთხით ერთ-ერთი წამყვანია.