არის თუ არა ტამიფლუ ყოველთვის აუცილებელი ბავშვებში გრიპის დროს – ეკა უბერის რეკომენდაციები

„რა მთავარი განსხვავებაა გრიპის ვირუსს და ბანალურ ვირუსს შორის და რატომ არის მნიშვნელოვანი მათი დიფერენცირება, რა შემთხვევაში იღებს ექიმი ანტიბიოტიკის დანიშვნის გადაწყვეტილებას, როგორ უნდა განვასხვაოთ ბავშვს სპაზმური ხველა აქვს თუ გართულებული სუნთქვა და როდის არის აუცილებელი დაუყოვნებლივ ექიმთან ვიზიტი“ – ამ და სხვა საინტერესო თემებზე ნატა ხარაშვილის გადაცემაში „სტუმრად ექიმთან“ მედიცინის დოქტორმა, პროფესორმა, „გივი ჟვანიას საუნივერსიტეტო კლინიკის“ პედიატრიული სამსახურის უფროსმა – ეკა უბერმა ისაუბრა.

ქალბატონო ეკა, რა მთავარი განსხვავებაა გრიპის ვირუსს და ბანალურ ვირუსს შორის და რატომ არის მშობლისთვის მნიშვნელოვანი, დადასტურებულად იცოდეს, ბავშვს გრიპი აქვს თუ ბანალური ვირუსული ინფექცია?

გრიპის ვირუსი სეზონური ვირუსია. სეზონურობა ნიშნავს იმას, რომ ის მხოლოდ და მხოლოდ გარკვეულ პერიოდში აქტიურდება, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც გარემო ტემპერატურა გარკვეულ ნიშნულს ქვემოთ ეცემა. ამ დროს, აქტიურდება არამარტო გრიპის ვირუსი, არამედ სხვა რესპირატორული ვირუსები, სასუნთქი გზების ინფექციები. შესაბამისად, მათ სეზონური ვირუსები ეწოდებათ და მათი კლინიკური სიმპტომატიკა, გამოვლინებები პრაქტიკულად მსგავსია და ეს არის ცხვირის გაჭედილობა, ცხელება, ყელის ტკივილი, ყურის ტკივილი, ხველა, კუნთების ტკივილი, საერთო სისუსტე, დაძაბუნება.

რაც შეეხება იმას, თუ რატომ არის მნიშვნელოვანი დიფერენცირება და რა უპირატესობა აქვს ტესტირებას, ზოგადად, მთელს მსოფლიოში გრიპის ვირუსთან არის ასოცირებული გრიპის პანდემიები, ვირუსული ინფექციების პანდემიები ნაკლებად არის გავრცელებული, გარდა კოვიდ ინფექციისა, რომელმაც 2 წლის განმავლობაში, პრაქტიკულად, მთელი მსოფლიო ნოკაუტში ჩააგდო და სერიოზული პრობლემები შექმნა.

სხვა რესპირატორული ინფექციები მხოლოდ და მხოლოდ პერიოდულად იჩენს თავს და როგორც წესი, მათ არ აქვთ ის გართულებები, რაც გრიპის ვირუსს და განსაკუთრებით A ტიპის ვირუსს, რომელიც ყველაზე რთული და მაღალი რისკისაა. აქედან გამომდინარე, ძალიან მნიშვნელოვანია, მშობელმა იცოდეს, თუ რა ტიპის ვირუსთან აქვს საქმე.

თუ ბავშვს აქვს მაღალი ცხელება, რომლის შუალედებიც ძალიან მოკლეა და მშობელს უჭირს ცხელების მართვა, შეიძლება, წამოვიდეს ბევრი სხვა სიმპტომი და თანმდევი პრობლემაც, მაგალითად, საერთო სისუსტე, გაუწყლოების მაღალი რისკი. მოგეხსენებათ, ბავშვი, რაც უფრო პატარაა, მით უფრო მაღალია გაუწყლოების რისკი, აქ განსაკუთრებით სკოლამდელ ასაკზეა საუბარი.  რაც უფრო ხშირია ცხელება, გაუწყლოების რისკი მით უფრო მაღალია. ხშირად, ბავშვები ჯიუტდებიან და არ გვემორჩილებიან, რომ პერორალურად, ანუ დალევით მიიღონ სითხე, რა დროსაც კიდევ უფრო მაღალია გაუწყლოების რისკი.

გაუწყლოება ასე თუ ისე შედარებით უფრო მსუბუქი პრობლემაა, პნევმონიასთან, ანუ ფილტვების ანთებასთან შედარებით. გრიპის ვირუსი კი უფრო მეტად ხასიათდება ფილტვების ანთების გართულებებით და სხვა ორგანოების, სისტემური რეაქციით, ვიდრე სხვა ვირუსები და სწორედ ამიტომ დადგა მედიცინაში დღის წესრიგში, რომ მისი საწინააღმდეგო ვაქცინაცია შექმნილიყო.

გრიპის ვირუსის ადრეული დიაგნოსტიკა ძალიან ბევრ პრობლემას აგვარიდებს, მათ შორის, ვირუსით განპირობებულ ფილტვების ანთებასაც.

საკმარისია თუ არა ერთი ტესტი იმისთვის, რომ ჩვენ გრიპის ვირუსის დიაგნოზი დავსვათ, 100 %-იანი არის მისი პასუხი თუ საჭიროა სხვა დამატებითი კვლევების ჩატარებაც?

რაც შეეხება იმას, თუ რამდენად მაღალი სპეციფიკურობით და მგრძნობელობით გამოირჩევა აღნიშნული ტესტი, როგორც წესი, ის მაღალ სპეციფიკურია, განსაკუთრებით, კლინიკური სიმპტომების გამოვლენიდან 36 – 48 საათის შემდეგ, თუმცა რა თქმა უნდა, 100 %-იანი არ არის.

მნიშვნელოვანია ანამნეზური მონაცემებიც. ასევე, ძალიან საჭიროა იმის ცოდნაც, ოჯახის რომელიმე წევრს ხომ არ დაუდასტურდა გრიპის ვირუსი, რადგან ასეც შეიძლება, რომ გრიპის ვირუსზე მივიტანოთ ეჭვი, გამომდინარე იქიდან, რომ გრიპის ვირუსი ძალიან კონტაგიოზური, ანუ ძალიან გავრცელებადია და პრაქტიკულად 85 – 90 %-ს მოიცავს კონტაქტირებულ ბავშვთან ვირუსის გადაცემის რისკი.

გრიპის ვირუსის მიმდინარეობიდან გამომდინარე, გამოიყო ის რისკჯგუფები, რომლებიც განსაკუთრებით მოწყვლადები არიან გართულებებისკენ და ეს გახლავთ 5 წლამდე ასაკის ბავშვები, ქრონიკული დაავადებების, იმუნოდეფიციტის მქონე ბავშვები. აღსანიშნავია, რომ იმუნოდეფიციტი აუცილებლად ლაბორატორიულად უნდა იყოს დადასტურებული და არა მშობლის ეჭვების საფუძველზე.

ჩვენ გვისაუბრია 6 წლამდე ასაკის ხშირად მოავადე ბავშვებზე და ისინი, რა თქმა უნდა, 50 – 55%-ში განხილულნი არიან, როგორც პრაქტიკულად ჯანმრთელი ბავშვები, რადგან ეს მათთვის ერთგვარი აუცილებელი პირობაც არის იმისთვის, რომ იმუნიტეტი დადგეს.

დანარჩენ 45 – 50%-ში პროცენტულად გადანაწილდებიან ბავშვები, რომელთაც ქრონიკული დაავადებები აქვთ და ამის გამო ხშირად ავადობენ. 10 – 15 %-ში განიხილებიან ბავშვები, რომელთაც ალერგიული ფონი აქვთ და რომელთა სიმპტომატიკაც ხშირად ერთი ერთში ჰგავს გაციების სიმპტომატიკას. შემდგომში, ძალიან პატარა პროცენტია ბავშვების, რომელთაც რეალურად აქვთ ჭეშმარიტი იმუნოდეფიციტი და მსოფლიოს მონაცემებით, ეს 5, მაქსიმუმ 10 %-ია. შესაბამისად, ხშირად მოავადე ბავშვებთან აუცილებლად უნდა ჩაიშალოს მიზეზები.

თუ ბავშვი არის მაღალი სიმჭიდროვის ოჯახიდან, რომელთაც ხშირად ხვდებათ ვირუსული ინფექციები, ხშირად, ბავშვი გამოჯანმრთელებას ვერ ასწრებს, რადგან გამოჯანმრთელებისთვის სიმპტომების ალაგება არ კმარა და აუცილებელია მინიმუმ ორკვირიანი პერიოდი, რომ მინიმუმ, ადგილობრივი იმუნიტეტი აღდგეს, რომ ახალი ინფექციის მიმღებლობა ნულოვან, საწყის ნიშნულს დაუბრუნდეს, რომ არ იყოს გართულების მეტი რისკი, ახალ ინფექციასთან მიმართებაში.

აღსანიშნავია ბავშვებიც, რომელთაც გართულებებისკენ აქვთ მიდრეკილება, ხშირად აქვთ ფილტვების ანთება ან შუა ყურის ანთება.

თუ რომელი ბავშვი აიცრას, ამას ექიმი წყვეტს. რა თქმა უნდა, ინდივიდუალური მიდგომა მნიშვნელოვანია. საერთოდ, მედიცინა მიდის პიროვნულ, ინდივიდუალურ, კონკრეტული ბავშვიდან გამომდინარე გადაწყვეტილების მიღებამდე. მასიური სახე არც ერთ გადაწყვეტილებას არ უნდა ჰქონდეს, მათ შორის, ვაქცინაციასაც.

კი ბატონო, ნებისმიერ მედიკამენტს, ნებისმიერ ვაქცინას თავისი გვერდითი ეფექტი აქვს, მაგრამ მსოფლიო მიდის ზიანის და სარგებლის შეფასებაზე და თუ სარგებელი აღემატება ზიანს, მაშინ, რა თქმა უნდა, გადაწყვეტილება სარგებლის სასარგებლოდ მიიღება.

რა შემთხვევაში იღებს ექიმი ანტიბიოტიკის გამოყენების გადაწყვეტილებას?

ძალიან მნიშვნელოვანია ანტიბიოტიკების გამოყენების ჩვენება.

შევთანხმდეთ, რომ დღეს, მთელს მსოფლიოში ადგილი აქვს პოლიპრაგმაზიას, მედიკამენტების ჭარბ და არამიზნობრივ გამოყენებას, პირველ რიგში, ანტიბიოტიკებთან მიმართებით.

მთელი მსოფლიოს მასშტაბით, განსაკუთრებით, წარმატებული ქვეყნების მაგალითზე, არის ასეთი მონაცემი, რომ 20 – 25 %-ით გაცილებით უფრო ხშირად გამოყენება ანტიბიოტიკი, ვიდრე მას რაციონალური ახსნა აქვს და შესაბამისად, საქართველოში და იმ ქვეყნებში, სადაც ანტიბიოტიკი და ნებისმიერი მედიკამენტი, გარდა განსაკუთრებული, სპეციფიკური მედიკამენტებისა, ურეცეპტოდ გაიცემა, ამ ყველაფრის ალბათობა, სამწუხაროდ, უფრო მაღალია.

ანტიბიოტიკები ვირუსებზე არ მოქმედებენ, ისინი, პრაქტიკულად, უმოქმედოები არიან ვირუსების წინააღმდეგ, შესაბამისად, პრევენციული ღონისძიებების მიზნით, ანტიბიოტიკების დანიშვნა, აბსოლუტურად უსაფუძვლოა. არსებობს დაავადებები, როცა ანტიბიოტიკი პრევენციულად, გარკვეული რისკების შესამცირებლად ინიშნება, მაგრამ არა რესპირატორული დაავადებების დროს, ეს აბსოლუტურად სხვა ნოზოლოგიებს ეხება.

ანტიბიოტიკის ემპირიულად, ანუ გაუთვალისწინებლად, ზეპირი გადაწყვეტილებით მიღება, თუ მას არ უდევს საფუძვლად რაიმე დადასტურებული ანთებითი პროცესი, განპირობებული ბაქტერიული ინფექციით, აბსოლუტურად უსაფუძვლოა.

თუ ბავშვი არ არის ნამკურნალები სპეციფიკური ანტივირუსული პრეპარატით, ოსელტამივირით, ტამიფლუთი და სიცხეები ხანგრძლივდება და ექიმი, რომელიც ძალიან გამოცდილია და აუსკულტაციური მომენტი პრაქტიკულად არ ეშლება, აღნიშნავს, რომ მოსმენით ფილტვები სუფთაა, ეს, სამწუხაროდ, არ გამორიცხავს გრიპის მიერ განვითარებული ფილტვების ანთების არსებობას, რადგან ვირუსული ფილტვების ანთება პირველი 24 – 36 და ხანდახან, 48 საათის განმავლობაში არ ისმინება, რადგან ამ ანთებით პროცესს ცოტა სხვა საფუძველი უდევს. ამ დროს, პირველ რიგში, ფილტვის ინტერსტიციული ქსოვილი ზიანდება და შემდგომში გადადის ალვეოლებში, რაც აუსკულტაციურ ფენომენს აყალიბებს. ხშირად გამიგია ჩემი პაციენტებისგან, „გამოვიძახეთ პედიატრი, პედიატრმა მოუსმინა ბავშვს და თქვა, რომ არაფერი არ იყო“, ექიმი ნამდვილად არ ცდებოდა, უბრალოდ, იმ მომენტში არ ისმინებოდა, რადგან ძალიან საწყისი ეტაპი იყო. ძალიან მნიშვნელოვანია, რომ დროულად მოხდეს ვირუსული პნევმონიის, ანუ გრიპის ვირუსით განპირობებული პნევმონიის იდენტიფიკაცია, რადგან თუ პრობლემა პნევმონიით გართულდა, მას, ხშირ შემთხვევაში, აქვს ბაქტერიული ინფექციის ზედდება და აუცილებელია ანტიბიოტიკის ჩართვა.

არსებობს თუ არა შემთხვევები, როდესაც ტამიფლუს გამოყენებას სიფრთხილით უნდა შევხედოთ და მართლაც აქვს თუ არა მას ისეთი ტიპის უკუჩვენება, რომელზეც უნდა ვიფიქროთ?

აქაც ძალიან მნიშვნელოვანია ისევ და ისევ ზიანის და სარგებლის შეფასება, მეტსაც გეტყვით, ოსელტამივირი, ანუ ტამიფლუ პრაქტიკულად იგივე გვერდითებით გამოირჩევა, როგორითაც ანტიბიოტიკები. ნებისმიერ ანტიბიოტიკს უამრავი გვერდითი მოვლენა აქვს.

მე მინახავს პაციენტი, რომელსაც ანტიბიოტიკზე განუვითარდა ისეთი გართულება, რაზეც ინსტრუქციაში ეწერა, რომ 0.1 %-ზე ნაკლებ შემთხვევაში შეძლება, რომ განვითარდეს, ანუ ძალიან იშვიათად. რა თქმა უნდა, ამ მშობლისთვის ეს გართულება 100 პროცენტიანად განიხილება და მას არ აინტერესებს, თუ  რამდენი იყო გართულების სიხშირე სტატისტიკური მონაცემით.

ნებისმიერი პრეპარატის, მათ შორის, ანტივირუსული პრეპარატის დანიშვნის გადაწყვეტილება უნდა მიიღოს ექიმმა და ეს გადაწყვეტილება მიღებული უნდა იქნას ინდივიდუალურად, ბავშვის სპეციფიკურ სიმპტომებზე დაყრდნობით და რაც მთავარია, ექიმმა უნდა შეაფასოს ზიანი და სარგებელი.

ექიმები ხშირად ახსენებთ ქოშინს, სუნთქვის გაძნელებას… როგორ უნდა განვასხვაოთ ბავშვს უბრალოდ სპაზმური ხველა აქვს თუ მას უკვე მართლაც გაურთულდა სუნთქვა და სასწრაფოდ საჭიროებს ჩარევას და კლინიკაში გადაყვანას და ასევე, მართლაც ასეთი საშიშია თუ არა ცხელება, რომელზეც თქვენ ბევრჯერ გითქვამთ, რომ ზოგჯერ, ისიც დამცველობითი მექანიზმია ვირუსული ინფექციების დროს? როგორც წესი, ცხელების დროს, მშობლებს ყველაზე მეტად ორი რამის, ორგანიზმის დასუსტების და ფებრილური გულყრის განვითარების ეშინიათ…

ცხელება ნამდვილად არის ორგანიზმის დამცველობითი ფუნქცია, თუმცა ძალიან მნიშვნელოვანია ცხელება ჰექტიურია თუ არის დაბალი ტემპერატურა. ჰექტიურს ვეძახით ტემპერატურას 39 – 40 გრადუსიდან, რომელიც ვირუსული ინფექციების დროს, განსაკუთრებით, პირველი 48 საათის განმავლობაში რთულად ექვემდებარება სიცხის დამწევ საშუალებებს. ამ დროს, დედას უჭირს სიცხის მართვა და ჰქონია, რომ თუ ერთდროულად ორ სხვადასხვა ანტიპირეტულ პრეპარატს მისცემს ბავშვს, ამით ორგანიზმი უფრო დაცული იქნება და უფრო ეფექტური იქნება სიცხის მართვა. პირველ რიგში, მინდა აუცილებლად გავაფრთხილო მშობლები, არასოდეს არ გადააჭარბოთ სიცხის დამწევი საშუალების ასაკით გათვალისწინებულ დოზას, რადგან ეს ძალიან მნიშვნელოვანი და საყურადღებოა, რადგან მან, თავის მხრივ, უამრავი გართულება შეიძლება, რომ გამოიწვიოს.

შესაძლოა, რომ სიცხის დამწევი პრეპარატები სიცხის დამწევი ფიზიკური მეთოდებით, მათ შორის, თბილი წყლის აბაზანებით ჩავანაცვლოთ. სხვათა შორის, წყალი ასევე ადვილად ათბობს ორგანიზმს და როდესაც არის ჰიპოთერმია, დაბალი ტემპერატურა, ხშირ შემთხვევაში, მშობლებს ვურჩევთ, რომ  თბილი წყლის აბაზანას, რომ ბავშვები დაცულნი იყვნენ ამ სიტუაციისგან.

ძალიან მნიშვნელოვანია, რომ სიცხის დროული შეფასება და მართვა მოხდეს. ასევე, ძალიან მნიშვნელოვანია, რომ არ განვითარდეს გაუწყლოება. ბავშვმა, გარდა იმისა, რომ გულისრევით და დიარეით დაკარგოს სითხე, იგივე წარმატებით, შესაძლებელია, მაღალი ტემპერატურის და მაღალი ტემპერატურის დროს, გახშირებული სუნთქვის მეშვეობით დაკარგოს იმ რაოდენობის სითხე, რომ ორგანიზმის გაუწყლოება მოხდეს.

რაც უფრო ხანგრძლივია ტემპერატურული რეაქციები, ანუ არის 2 – 3 დღეზე მეტხანს, ბავშვები ითენთებიან, უარს ამბობენ სითხის მიღებაზე და ხშირ შემთხვევაში, საჭიროებენ ინტრავენურ გადასხმას და ეს მომენტი ძალიან საყურადღებოა.

მესამე დღიდან აუცილებლად უნდა დაიწყოს ტემპერატურებს შორის ინტერვალების ზრდა. თუ 48 საათის შემდეგ ტემპერატურული შუალედი არ გაიზარდა და მაქსიმალური ციფრები არ შემცირდა, ეს იმას ნიშნავს, რომ აუცილებლად უნდა მიმართოთ ექიმს. აუცილებლად უნდა გადამოწმდეს ცხელების მიზეზები. რაც შეეხება ფებრილურ გულყრას, მინდა, მშობლები დავამშვიდო და ვუთხრა, რომ ფებრილური გულყრა გულყრებს შორის ყველაზე კეთილთვისებიანია და არასდროს რთულდება სხვა ტიპის გულყრით. თუ სხვა ტიპის გულყრა დაემართა ბავშვს ეს უკვე სხვა პრობლემაა. ფებრილური გულყრა არ ნიშნავს, რომ ბავშვი მიდრეკილია გულყრისკენ და რომ მას რაღაც პრობლემა შეექმნება.

ძალიან მნიშვნელოვანია ასაკიც, რადგან ფებრილური გულყრის განვითარება 5 წლამდე ასაკში ხდება, შემდგომში განვითარებული გულყრა, როგორც წესი, სხვა მიზეზით არის განპირობებული. ძალიან მნიშვნელოვანია ანამნეზური მონაცემებიც, თუ ბავშვის მშობლებს 5 წლამდე ასაკში არ ჰქონიათ ფებრილური გულყრა, მაშინ ასეთ ბავშვთან ფებრილური გულყრის განვითარების რისკები შედარებით უფრო დაბალია, ვიდრე იმ ბავშვებთან, რომელთა მშობლებსაც ჰქონდათ ფებრილური გულყრა.

რაც შეეხება ხველას და სუნთქვის გაძნელებას, ისევ და ისევ მშობელი უნდა იყოს ძალიან ყურადღებით და შეაფასოს, სუნთქვის გაძნელება ეს არის ნაზალური ობსტრუქცია, ანუ არის ცხვირის გაჭედვის გამო თუ გახშირებულია სუნთქვის სიხშირე, რაც პირველ რიგში, მიუთითებს პნევმონიაზე, ანუ ფილტვების ანთებაზე, თუ არის ვირუსული ხველა, რომელიც სუნთქვის სიხშირეს არ არღვევს.

როგორც წესი, პირველ 48 საათში ფილტვების ანთება არასდროს არ ვითარდება, მისი პრეროგატივა უფრო მესამე – მეოთხე დღიდან გართულებისკენ ტენდენციაა. თუ ბავშვი არ არის ხშირი მოავადე და წინა ინფექცია ახლო წარსულში არ იყო, ასე ითვლება დღეები. ასევე, ძალიან მნიშვნელოვანია ჰქონდა თუ არა ბავშვს ანამნეზში ე.წ. მსტვინავი სუნთქვა, ვიზინგი, რაც არაპირდაპირად მიუთითებს ბრონქების ობსტრუქციაზე, ანუ შევიწროებაზე, რაც თავის მხრივ, განაპირობებს ორგანიზმისთვის ჟანგბადის მიწოდების შემცირებას. თუ დედამ იცის, რომ ბავშვს აქვს მსტვინავი სუნთქვისკენ მიდრეკილება, აუცილებლად უნდა მიმართოს ექიმს.

ბავშვებთან, რომელთაც ხშირი მსტვინავი სუნთქვა აქვთ, პირველივე რესპირატორული ინფექციის, ცხვირიდან ჩამონადენის ან მინიმალური გამოვლინებების შემთხვევაში, მოწოდებული არის ე.წ. დასწრების თერაპია, გარკვეული პრეპარატებით და არა ანტიბიოტიკებით მკურნალობა, რომელიც წინ უსწრებს სიმპტომების გამოვლინებას და გვიცავს მსტვინავი სუნთქვის განვითარებისგან. ეს, სამწუხაროდ, არ ამცირებს ასთმის განვითარების რისკებს, მაგრამ იმ მომენტში, თუ არის ვირუსით განპირობებული მსტვინავი სუნთქვა, ამცირებს სპაზმური ხველის განვითარების რისკს.

მოვარიდოთ თუ არა ბავშვები სკოლებს, ბაღებს მაშინ, როცა კლასში ფიქსირდება გრიპის შემთხვევა ან ხშირია ვირუსული ინფექციები, ასევე შესაძლოა თუ არა, რომ ვირუსული ინფექციები ავიკიდოთ გარეთ, მაგალითად, სპორტული აქტივობების დროს, სადაც ბავშვები ასევე აქტიურად მოძრაობენ, მაგრამ არიან გარე სივრცეში, რა გავაკეთოთ, როგორ მოვერიდოთ გრიპს?

ეს პრობლემა ისევ და ისევ ინდივიდუალურად წყდება, თუ ბავშვი მოწყვლადია, თუ ანამნეზური მონაცემების და სხვა მონაცემების საფუძველზე გადაწყდა, რომ ბავშვი მაღალი რისკის ქვეშ არის გართულებების მხრივ და თუ ასეთი ბავშვი ახლო კონტაქტში იყო გრიპის ვირუსით დაინფიცირებულთან, ხდება მისი პრევენციული მკურნალობა, ანუ პრევენციულად ეძლევა ოსელტამივირის, ანუ ტამიფლუს პროფილაქტიკური დოზა და არა სამკურნალო დოზა, გარკვეული პერიოდის განმავლობაში. მე ჩემი პაციენტების მშობლებს, ოჯახის წევრებს და განსაკუთრებით, მათ, ვინც 65 წელს ზემოთაა, აუცილებლად ვურჩევ ხოლმე, რომ დალიონ ტამიფლუს პროფილაქტიკური დოზა, გარკვეული პერიოდის განმავლობაში.